Quando encaminhar para avaliação neuropsicológica

Sinais clínicos que justificam investigar

O que aparece com mais frequência em adulto nível 1 não é nenhum sinal espetacular. É a combinação. História pregressa de estranhamento social sustentado desde a infância, frequentemente compensado por inteligência e por adaptação aprendida, pacientes que descrevem ter passado a vida observando os outros para aprender a se comportar. Sensibilidade sensorial alta em pelo menos dois canais, costuma ser auditivo e tátil em homens adultos, e tátil e olfativo em mulheres adultas, mas há variação. Histórico de relacionamentos com queixa repetida de que o paciente é "frio", ou "não está presente", ou "não entende o subtexto". Hiperfoco em interesses específicos com profundidade desproporcional ao retorno social desses interesses.

Em mulheres adultas, o quadro vem com frequência empacotado em outras coisas, depressão recorrente refratária ao tratamento padrão, ansiedade generalizada com onset precoce, transtorno alimentar restritivo na adolescência, queixa de "esgotamento" que não cede com afastamento. Bargiela, Steward & Mandy (2016) descreveram com precisão como o fenótipo feminino do TEA chega tarde ao consultório porque foi lido como outra coisa por anos. A camuflagem social, medida pelo CAT-Q (Hull et al., 2019), costuma ser alta, e essa camuflagem é parte do quadro a ser reconhecido, não obstáculo a ele.

Há um sinal específico que vale chamar à atenção: a presença, no filho ou na filha do paciente, de diagnóstico recente de TEA. Adultos diagnosticados na vida adulta chegam, em proporção importante, pela porta do filho. É um padrão clínico documentado e merece pergunta direta.

Instrumentos de referência e o que cada um faz

A ADOS-2 segue sendo o padrão de avaliação observacional. O módulo 4, voltado a adolescentes e adultos fluentes verbalmente, é o instrumento de uso quando se trata de adulto com hipótese de nível 1. Tem limitações reconhecidas, sensibilidade reduzida em mulheres com camuflagem alta, é a mais documentada, e não opera sozinha. Costuma vir combinada com história clínica detalhada, entrevista com pessoa de referência da infância quando possível, e questionários de rastreio.

Os questionários de rastreio têm papel diferente. O AQ (Autism-Spectrum Quotient, Baron-Cohen et al., 2001) é o mais antigo, mais conhecido, e útil como triagem inicial, mas tem sensibilidade conhecida menor em mulheres. O RAADS-14, versão curta do RAADS-R (Eriksson, Andersen & Bejerot, 2013), ganhou tração nos últimos anos como triagem rápida em adulto, com psicometria razoável para a função. O CAT-Q (Hull et al., 2019) mede camuflagem e é particularmente útil para discriminar pacientes com fenótipo feminino que pontuariam baixo em instrumentos clássicos. O RBQ-2A (Barrett, Uljarević, Baker, Richdale & Jones, 2015) é útil para avaliar interesses restritos e padrões repetitivos em adulto, dimensão que ADOS-2 modulo 4 captura menos bem em paciente compensado.

Nenhum desses instrumentos diagnostica sozinho. O laudo se constrói pela articulação entre observação clínica, história de desenvolvimento, perfil sensorial e funcionamento adaptativo atual. Pedir bateria isolada de questionários como sinônimo de avaliação tende a produzir laudo frágil.

Psicólogo clínico, neuropsicólogo, equipe

A confusão prática mais comum é entre avaliação diagnóstica de TEA e avaliação neuropsicológica. Não são a mesma coisa, e o encaminhamento mal endereçado custa tempo e dinheiro ao paciente. A avaliação diagnóstica de TEA adulto é, em geral, conduzida por psicólogo clínico com formação específica em TEA e treinamento na ADOS-2, com ou sem psiquiatra na equipe. A avaliação neuropsicológica avalia funções cognitivas, atenção, função executiva, memória, velocidade de processamento, linguagem, e é conduzida por neuropsicólogo. Em adulto suspeito de TEA, as duas podem ser indicadas, mas respondem a perguntas diferentes.

A avaliação neuropsicológica faz sentido quando a hipótese clínica inclui comorbidade que pede mapeamento cognitivo, TDAH adulto coexistente com TEA é o caso mais frequente, e o diferencial entre os dois nas funções executivas é tecnicamente relevante para conduta. Faz sentido também quando há queixa específica de declínio funcional cognitivo, de dificuldade persistente de organização e planejamento, ou de comprometimento após evento neurológico. Não faz sentido como sinônimo de avaliação de TEA. Encaminhar paciente com hipótese de TEA nível 1 apenas para neuropsicólogo, sem articulação com avaliação específica de TEA, costuma produzir um relatório que descreve o perfil cognitivo mas não responde a pergunta diagnóstica que motivou o encaminhamento.

O cenário ideal, quando o caso permite, é a avaliação conduzida em equipe, psicólogo clínico com formação em TEA, neuropsicólogo quando indicado, fonoaudiólogo quando há queixa pragmática específica, psiquiatra para fechamento. No Brasil, fora de centros de referência universitários, essa equipe articulada nem sempre está disponível, e o psicólogo encaminhante acaba precisando construir o caminho com os profissionais disponíveis na rede dele.

Como conversar com o paciente sobre o encaminhamento

A conversa que apresenta a hipótese ao paciente merece tempo próprio na sessão, não é assunto para os últimos cinco minutos. Vale dizer com clareza por que a hipótese surgiu, o que ela poderia significar, e o que mudaria caso fosse confirmada. A maioria dos pacientes adultos que chegam a esse ponto da investigação já leu por conta própria, vale perguntar o que ele já encontrou na leitura, e o que ressoou. Essa abertura economiza caminho.

Pacientes mulheres com camuflagem alta frequentemente reagem com alívio. Pacientes homens, especialmente com identidade profissional construída em torno da racionalidade e da competência técnica, podem reagir com resistência inicial, vale acolher, sem forçar. Em ambos os casos, a hipótese precisa ser apresentada como hipótese, não como conclusão. O laudo, se vier, vai vir do avaliador.

Vale também perguntar diretamente o que o paciente espera da avaliação. Alguns querem o laudo formal para acesso a direitos — reserva técnica, ajustes razoáveis no trabalho, acomodações em concurso. Outros querem o reconhecimento clínico sem precisar do documento, e isso também é resposta legítima, que o psicólogo clínico de seguimento pode acompanhar. Não é tarefa do encaminhante decidir por ele.

O que esperar do laudo

Um laudo de TEA adulto nível 1 bem feito descreve o que foi avaliado, com quais instrumentos, em quantas sessões, e fecha respondendo à pergunta diagnóstica com a fundamentação que a sustenta. Cita CID-11 (6A02) ou DSM-5-TR (F84.0) com nível de suporte explicitado. Descreve perfil sensorial e perfil de funcionamento social. Não promete tratamento; sugere encaminhamentos clínicos pertinentes. Quando o caso justifica, aponta comorbidades a investigar, TDAH adulto, ansiedade, depressão, transtorno alimentar.

O laudo que devolve ao paciente uma listagem de pontuações sem integração clínica costuma ser frágil, vale, quando possível, conversar com o avaliador antes do encaminhamento sobre o formato do relatório. E vale lembrar o paciente, antes da avaliação, de que o laudo é um documento, não um evento de transformação. O trabalho clínico depois do laudo é o que sustenta a mudança que o paciente costuma esperar. O laudo apenas nomeia o terreno.